SKLEROTERAPIA GUZKÓW KRWAWNICZYCH (żylaków odbytu, hemoroidów)

 

Informacja ogólna o zabiegu

Hemoroidy, inaczej guzki krwawnicze, to niewielkie, prawidłowe struktury anatomiczne o budowie jamistej, średnicy około 1 cm, zawierające liczne połączenia tętniczo-żylne. Znajdują się one w błonie podśluzowej kanału odbytu, tuż nad linią brodawek odbytu, tworzących tak zwana linię grzebieniastą. Pokryte są błoną śluzową i odróżniają się od otoczenia typowym, wyraziście czerwonym zabarwieniem. Zwykle spotyka się 3 guzki krwawnicze, czasami występują 1 lub 2 dodatkowe. Najczęstsze objawy choroby hemoroidów to:

  • Krwawienia – występują podczas oddawania stolca, mogą mieć różne nasilenie i pojawiać się z różną częstością. Zazwyczaj są to bezbolesne krwawienia jasnoczerwoną krwią.
  • Wypadanie na zewnątrz odbytu – wyróżnia się 4 stopnie wypadania, przy czym 1 stopień oznacza brak wypadania, a 4 stopień oznacza trwałe wypadnięcie, połączone z brudzeniem bielizny śluzową wydzieliną.
  • Uczucie dyskomfortu w odbycie, uczucie niepełnego wypróżnienia i świąd odbytu, który towarzyszy stanom zapalnym skóry okolicy odbytu przy wypadaniu hemoroidów.

 

Opis przebiegu proponowanej procedury medycznej:

Leczenie guzków krwawniczych należy do metod instrumentalnych leczenia hemoroidów i polega na wstrzyknięciu  3%  aethoxysclerolu (polidokanolu), podśluzówkowo, w postaci piany, u podstawy każdego guzka. Podczas zabiegu  wstrzykuje  się  około  4  ml piany środka sklerotyzującego. Do leczenia hemoroidów tym sposobem nadają się guzki krwawnicze I i II stopnia. Skuteczność leczenia ocenia się na ok 90%. Zabieg wykonuje się w pozycji kolankowo-łokciowej. Czas trwania zabiegu wynosi około  30  min. Okolice zabiegową znieczula się Lignocaina w żelu. Może być jednak odczuwany dyskomfort w czasie wstrzykiwania  oraz  uczucie rozpierania. Jeżeli podczas wstrzykiwania odczuwalny jest wyraźny ból, należy  natychmiast  zgłosić  to  wykonywującemu  zabieg  lekarzowi,  gdyż  może  to  być  objaw związany z podaniem leku w nieodpowiednią warstwę ściany jelita.

Leczenie przy pomocy skleroterapii może być wykonane w trakcie jednej sesji.  Zależy to od rozległości i wielkości zmian oraz od skuteczności leczenia. O zakresie wykonywanego zabiegu, jak również prawdopodobnej liczbie sesji skleroterapii poinformuje Panią/Pana lekarz. W przypadku rozległych zmian musimy pamiętać o ograniczeniach dotyczących objętości leku, który można podać w trakcie jednej sesji.

Dalsza opieka pozabiegowa sprawowana jest ambulatoryjnie. Częstotliwość wizyt ustala lekarz opiekujący się Panią/Panem w poradni. Konieczna jest ścisła współpraca z lekarzem po zabiegu operacyjnym.

Powyższy opis dotyczy niepowikłanego i standardowego przebiegu zabiegu oraz okresu pozabiegowego Powinniście Państwo być świadomi, że zaiegb jest zawsze związana z ryzykiem powikłań, zarówno tych wymienionych w dalszej części tej zgody, jak i innych, rzadziej występujących, trudnych do przewidzenia.

 

Opis innych dostępnych metod leczenia

Hemoroidy  leczy  się  w  zależności  od  stopnia  zaawansowania  choroby  i  nasilenia dolegliwości zachowawczo, metodami instrumentalnymi lub operacyjnie.

  1. Leczenie zachowawcze – do leczenia kwalifikuje się zazwyczaj hemoroidy w 1 i 2 stopniu. Polega ono na regulacji rytmu wypróżnień, zaleceniach dietetycznych (unikanie picia kawy, mocnej  herbaty,  alkoholu,  używania  mocnych  przypraw,  wystrzeganie  się potraw zapierających – czekolada,  orzechy,  a  wprowadzenie  potraw  bogato  błonnikowych – warzywa, owoce, otręby). Ponadto stosuje się leki, podawane miejscowo w postaci czopków czy maści oraz działające ogólnie – w postaci tabletek.
  2. Metody instrumentalne –stosowane w hemoroidach 1, 2 i czasem 3 stopnia
    - Skleroterapia – wstrzykiwanie do hemoroidów środków, które powodują ich zarastanie.
    - Zakładanie  podwiązek  gumowych  (metoda  Barrona) – zabieg  polega  na  założeniu gumowego  pierścienia  na  podstawę  hemoroidu,  co  powoduje   jego   niedokrwienie  i odpadnięcie.
    - Koagulacja  podczerwienią  (fotokoagulacja) – polega  na  naświetlaniu  promieniowaniem podczerwonym   podstawy   hemoroidu,   co   powoduje   ograniczony   odczyn   zapalny   i zarośnięcie.
    - Krioterapia – polega   na   zastosowaniu   niskiej temperatury  przy  użyciu  specjalnego aplikatora, co wywołuje martwicę hemoroidu.
    - Elektrokoagulacja  prądem - zasada  leczenia  polega  na  bezbolesnym  działaniu jednobiegunowego przerywanego prądu elektrycznego, pochodzącego z niskonapięciowego źródła,  na  naczynia  doprowadzające  krew  do  guzków  hemoroidalnych.  
  3. Metody operacyjne – stosowane w 3 i 4 stopniu zaawansowania choroby
    - Operacje   tradycyjne   (Milligana-Morgana,   Fergusona,   Parksa) - polegająna  wycięciu chirurgicznym  hemoroidów,  różnią  się  szczegółami  technicznymi.  Rany  po  wycięciu hemoroidów, w zależności od metody zaszywa się całkowicie, częściowo, albo w ogóle nie zaszywa.
    - Metoda DGHAL (Doppler Guided Hemorrhoidal Artery Ligation) – metoda, która polega na odnalezieniu tętnic doprowadzających krew do hemoroidów i ich podwiązaniu.

 

Dające się przewidzieć następstwa zabiegu:

Pomimo dużego doświadczenia i staranności ze strony zespołu zabiegowegow czasie zabiegu i po nim może dojść do powikłań, które przeważnie są natychmiast rozpoznawane i leczone. Wymienione powikłania mogą pojawić się w przebiegu poozabiegowym u każdego pacjenta, jednak ich ogólna częstość nie jest wysoka. Ich liczba zwiększa się u chorych na cukrzycę, pacjentów powtórnie operowanych i osób otyłych.

Zaraz  po  zabiegu  oraz  w  ciągu  kilku  po  nim  następujących  dni  pacjent/ka/  może  odczuwać dyskomfort, czasami parcie na stolec, uczucie ucisku.

 

Pozostałe następstwa i powikłania zabiegu:

  • Ból – najczęściej  o  umiarkowanym  nasileniu  i  ustępujący  po  zwykłych  środkach przeciwbólowych, może utrzymywać się kilka dni.
  • Krwawienia  z  odbytu – występują  do  10  dni  po  zabiegu,  spowodowane  są  martwicą powierzchownej  części  błony  śluzowej.  Czasem  mogą  wystąpić  obfite  krwawienia wymagające leczenia chirurgicznego.
  • Zakrzepica przyodbytowego splotu żylnego – niegroźne powikłanie, które może być leczone zachowawczo albo poprzez nacięcie skóry i usunięcie zakrzepu.
  • Zakażenie tkanek odbytu i miednicy mniejszej – wymaga stosowania antybiotyków, niekiedy leczenia chirurgicznego.
  • Zakażenie układu moczowego – wymaga antybiotykoterapii
  • Zatrzymanie   moczu – może  wystąpić  po  zabiegu,  związane  jest  z  odruchowymi zaburzeniami w czynności pęcherza moczowego. Stosuje się nasiadówki i leki pobudzające skurcze pęcherza moczowego, niekiedy konieczne jest cewnikowanie pęcherza moczowego
  • Tworzenie się kamieni kałowych – zapobiega temu odpowiednia dieta, picie dużej ilości płynów i środki przeczyszczające

 

Powikłania odległe związane z proponowanym leczeniem zabiegowym:

  • Bardzo rzadko może wystąpić jako powikłanie zapalenie gruczołu krokowego, krwiomocz oraz hematospermia (pojawienie się krwi w nasieniu) i miejscowe ropnie. Powikłania takie wymagają kontroli lekarskiej
  • Nietrzymanie  stolca – występuje według różnych ocen od 2 do 10% przypadków, wymaga specjalistycznego leczenia.
  • Zwężenie kanału odbytu – wymaga zabiegów poszerzania odbytu.
  • Szczelina  odbytu  lub  przetoka  okołoodbytnicza – powstaje  w  wyniku  zaburzeń  gojenia, często wymaga operacji.
  • Zakrzepica  w  żyłach  głębokich  kończyn  dolnych  i  miednicy – może  wystąpić  pomimo profilaktyki   przeciwzakrzepowej   stosowanej   rutynowo  w  każdej  tego  typu zabiegu. Zakrzepica żył głębokich wymaga leczenia, niesie ze sobą ryzyko zatorowości płucnej, ostrej lub przewlekłej niewydolności oddechowej i krążeniowej, a także nagłego zgonu.
  • wznowa żylaków lub po zabiegu – najczęściej ma związek z dalszym rozwojem choroby, która ma charakter postępujący i nasila się wraz z wiekiem pacjenta.
  • brak efektu, czyli zachowanie niezmienionej średnicy i przepływu - może wymagać powtórzenia zabiegu.

 

Opis możliwych następstw w przypadku rezygnacji z proponowanego leczenia

Rezygnacja z zabiegu może przyczynić się do dalszego postępu choroby. Obecność coraz większych żylaków sprzyja również powstawaniu często niebezpiecznej dla życia i zdrowia pacjenta zakrzepicy żylnej.

 

Czynniki zwiększające ryzyko powikłań ze strony pacjenta

Na ryzyko zabiegu mają wpływ stan ogólny chorego oraz choroby współistniejące oraz choroby przebyte. Na ryzyko infekcji, szczególnie narażenie są chorzy tuż po przebytych infekcjach, nosiciele bakterii (nos, gardło, zęby próchnicze, infekcje dróg moczowych, ginekologiczne, skóry i paznokci).

Bliznowce pooperacyjne mogą tworzy się u chorych ze skłonnościami do tego - blizny po wcześniejszych zabiegach. U chorych na cukrzycę istnieje większe ryzyko infekcji i gojenia rany. U chorych z osłabioną odpornością lub zażywających leki immunosupresyjne istnieje większe ryzyko infekcji.

 

Przygotowanie do zabiegu:

Przed zabiegiem należy wykonać badania krwi: morfologia oraz układ krzepnięcia  (APTT, PT)

  • Około 7 dni przed zabiegiem należy odstawić leki zwiększające ryzyko krwawienia: warfin i pochodne, preparaty kwasu acetylosalicylowego (Aspiryna, Polopiryna, Acard)
  • Ograniczyć spożywanie alkoholu i kawy na około 24h przed zabiegiem
  • Zrezygnować z opalania oraz wizyt w solarium na około 2-3tyg. przed zabiegiem
  • Pacjenci z cienką, pergaminową skórą i dużą tendencją do siniaczenia około 7 dni przed zabiegiem mogą przyjmować  Rutinoscorbin, Cyclonamine w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia znacznego zasinienia powiek po zabiegu

Do  przygotowania jelita do zabiegu należy użyć środka Enema lub Rectanal.
Obydwa środki dostępne są w aptekach i sprzedawane bez recepty. Przygotowanie polega na oczyszczeniu jelita przy pomocy tych środków, jeden raz wieczorem w dniu poprzedzającym zabieg oraz jeden raz  w  dniu  zabiegu,  1-2  godziny  przed  zabiegiem. Poza tym lekarz może zlecić inne leki, które należy przyjąć zgodnie z uzyskanymi wskazówkami.

 

Najważniejsze informacje po zabiegu:

O sposobie postępowania poinformuje Panią/Pana lekarz, zwracając uwagę na informacje dotyczące:

  • poruszania się (chodzenia) oraz rehabilitacji,
  • ewentualnego leczenia przeciwbólowego,
  • okresu stosowania terapii uciskowej,
  • sposobu pielęgnacji skóry operowanej okolicy,
  • stosowania profilaktyki przeciwzakrzepowej (o ile jest to potrzebne, otrzyma Pani/Pan receptę na heparynę drobnocząsteczkową),
  • terminu wizyty kontrolnej.    

Zabieg wykonywany jest w warunkach ambulatoryjnych. Pacjent/ka zazwyczaj wraca do normalnych,  codziennych  czynności.  W  niektórych  przypadkach,  np.  z uwagi  na  szczególne warunki pracy lub inne okoliczności, orzeka się o niezdolności do pracy. Nie przewiduje się specjalnych wskazówek dietetycznych,  należy  jednak  dbać  o  prawidłowe  codzienne wypróżniania, unikając zaparć.

Należy unikać ekspozycji skóry na wysokie temperatury (np. gorące kąpiele).

Wieczorem w dniu zabiegu oraz dnia następnego należy powstrzymać się od nadmiernego wysiłku fizycznego, zalecana jest pozycja półleżąca na wznak z lekko uniesioną głową. Nadmierna aktywność, schylanie się, dźwignie w pierwszym tyg. po zabiegu sprzyjają nasileniu obrzęku operacyjnego oraz wydłużają czas gojenia.

  • Obrzęk, podbiegnięcia krwawe, zasinienie są naturalną reakcją. Pojawić się mogą w pierwszych dniach po zabiegu i ustępują samoistnie zwykłe w ciągu 10-14dni. W przypadku znacznego nasilenia zmian po zabiegu można zastosować preparaty uszczelniające ogólnie (Rutinoscorbin, Troxerutin) lub miejscowe (maść z heparyną, preparaty z Arnicą)
  • Ból mogący pojawić się po zabiegu jest zwykle nieznaczny, pacjenci podają raczej wrażenie „ściągania” i na ogół nie wymaga stosowania leków przeciwbólowych.
  • W okresie około 3-4 tyg. po zabiegu nie korzystamy z basenów, saun, kąpieli w naturalnych zbiornikach wodnych, nie przebywamy w pomieszczeniach o zwiększonym zapyleniu

 

Możliwe postępowanie towarzyszące zabiegowi oraz okoliczności je uzasadniające:

W trakcie zabiegu może dojść do sytuacji wymagającej zastosowania dodatkowej procedury postępowania nie uzgodnionej przed zabiegiem z pacjentem.

  • Wystąpienie komplikacji w trakcie zabiegu lub w okresie pozabiegowym może spowodować konieczność wykonania dodatkowych zabiegów, nie omawianych wcześniej z pacjentem.
  • Dodatkowe leczenie w przypadku wystąpienia powikłań tzn. wykonanie dodatkowej procedury lub zastosowanie innego leczenia.
  • Nawet kiedy ryzyko wystąpienia powikłań nie jest duże i dochodzi do nich rzadko, należy liczyć się z możliwością ich wystąpienia i zabiegami mającymi na celu poprawę ich wyniku.